我市職工醫(yī)保門診共濟保障制度啟動實施

撫順市順城區(qū)中心醫(yī)院

啟運實施醫(yī)保門診共濟

1.

按照國家和省統(tǒng)一部署，我市將于 12月30日正式啟動實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度。此項政策是黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的重要工作部署，是一項由國家頂層設計，省出臺文件統(tǒng)一要求的重大改革，是進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，是更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題的重要舉措。新政實施后，我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇主要有6個方面的變化：

Part 01

一是建立普通門診統(tǒng)籌保障。政策實施之前，職工醫(yī)保制度是以保住院為中心，門診保障比較薄弱，僅局限于個人賬戶和數量有限的門診慢特病病種，門診醫(yī)療費用負擔沉重。改革后，在各級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費可按比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行支付，最高支付限額為5000元，政策范圍內基金報銷比例不低于50%,并適當向退休人員傾斜，減輕了參保職工門診費用負擔。

Part 02

二是改革個人賬戶計入辦法。享受統(tǒng)賬結合待遇的在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；享受統(tǒng)賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額計入60元/月。

Part 03

三是擴大了個人賬戶使用范圍。此前，個人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費用。改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的醫(yī)療費用。

Part 04

四是職工醫(yī)保門診保障更公平普惠。此次改革保留了部分治療周期長、費用負擔重的門診慢特病待遇，將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診慢特病歸并到普通門診統(tǒng)籌保障范圍內，上述慢性病患者不再需要通過檢診就能享受門診醫(yī)療費用保障待遇。參保人員凡是因病在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門診醫(yī)療費用均按政策納入保障范圍。

Part 05

五是分級確定待遇標準政策更科學。按照分級診療的要求分級確定門診統(tǒng)籌待遇標準，醫(yī)療機構級別越低，起付標準越低，支付水平越高，在一個自然年度內，門診統(tǒng)籌起付標準為：一級及以下定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）400元，二級定點醫(yī)療機構500元，專科及以上定點醫(yī)療機構800元。起付標準在不同等級醫(yī)療機構累計計算。起付標準以上，最高支付限額以下的政策范圍內門診費用由統(tǒng)籌基金支付，在職職工和退休人員在一級及以下定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）支付比例分別為70%和75%，在二級定點醫(yī)療機構支付比例為60%和65%，在專科及以上定點醫(yī)療機構支付比例為50%和55%。

Part 06

六是普通門診統(tǒng)籌定點機構實行申請審核制。普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構定點需事先向醫(yī)保經辦機構提出申請，經審核符合條件的納入我市普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點。在門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點的各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)都可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

政策實施后，通過調整職工醫(yī)保個人賬戶計入標準實現門診保障由個人積累模式向社會互助共濟模式轉變，惠及全市職工醫(yī)保參保人員，也更有利于醫(yī)保制度的長遠可持續(xù)性發(fā)展。此外，按照國家和省的有關要求，在職工醫(yī)保實施門診共濟保障的同時，我市同步完善了門診慢特病相關政策，將進一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工門診慢特病保障水平。

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